Le temps d’attente dans les urgences québécoises continue de susciter des inquiétudes. Selon une note de recherche économique rédigée par l’IEDM, le délai d’attente médian dans les urgences aurait augmenté de 45 minutes depuis 2018, et ce, malgré la hausse constante des dépenses publiques en santé. Pour l’économiste interrogé, cette situation constitue un véritable constat d’échec pour les gouvernements qui se sont succédé depuis l’arrivée au pouvoir de la Coalition Avenir Québec.

Québec Nouvelles s’est entretenu avec Gabriel Giguère, qui est analyste senior en politiques publiques à l’Institut économique de Montréal.

Simon Leduc : Les délais d’attente dans les urgences du Québec ont augmenté depuis 2018. Comment expliquez-vous ce phénomène?

Gabriel Giguère : «Le délai d’attente médian signifie que la moitié des patients attendent moins longtemps que la durée observée, tandis que l’autre moitié attend davantage. Avec des délais qui dépassent aujourd’hui les cinq heures dans plusieurs situations, la question de l’efficacité du réseau se pose avec de plus en plus d’acuité.

On a des réformes et des réformes, mais pourtant, on n’arrive pas à être plus efficaces. Malgré la création de Santé Québec et l’injection de sommes importantes dans le réseau, les délais demeurent élevés. Alors, il est difficile de prétendre que les réformes effectuées jusqu’à présent ont permis de régler le problème.

Cette situation entraîne également des conséquences importantes pour les patients. Certaines personnes ne peuvent tout simplement pas se permettre d’attendre plusieurs heures dans une salle d’urgence. Le problème est d’autant plus important que l’accès à un médecin de famille demeure difficile pour une partie de la population.»

Est-ce que c’est la première ligne qui est vraiment mal en point?

Gabriel Giguère : «L’un des problèmes du réseau québécois serait que les urgences constituent, pour plusieurs citoyens, la seule porte d’entrée accessible vers des soins médicaux rapides.

Les patients sont classés selon différents niveaux de priorité, de P1 à P5. Les cas P1 nécessitent une intervention immédiate, puisqu’ils peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient. À l’autre extrémité, les cas P4 et P5 sont généralement moins urgents.

Or, certains patients classés P4 ou P5 se retrouvent malgré tout dans les urgences parce qu’ils n’ont pas accès à une autre solution. Une personne souffrant d’un problème important au genou, ayant besoin de points de suture ou présentant une blessure qui ne nécessite pas une réanimation pourrait ainsi se retrouver dans une salle d’urgence faute d’alternative.

Cette situation contribue à l’engorgement du réseau. Une personne souffrant d’un problème relativement bénin doit attendre derrière un patient victime d’un accident grave, ce qui est parfaitement logique du point de vue médical. Le véritable problème, selon l’analyste, est l’absence de solutions intermédiaires permettant de traiter rapidement les cas moins urgents.»

Selon vous, l’ajout du privé permettrait-il à notre système de santé d’être plus efficace?

Gabriel Giguère : «L’une des solutions proposées consiste à développer davantage de centres médicaux spécialisés inspirés de certains modèles européens, notamment de la France.

L’idée serait de créer des établissements pouvant prendre en charge rapidement des patients présentant des problèmes de santé qui ne nécessitent pas une intervention hospitalière lourde. Une personne qui se fracture le bras, qui nécessite des points de suture ou qui souffre d’une blessure musculaire pourrait ainsi être dirigée vers une clinique spécialisée plutôt que vers une urgence traditionnelle.

L’objectif ne serait pas de remplacer les urgences, mais plutôt de les désengorger en offrant une deuxième porte d’entrée dans le système.

La gestion privée pourrait également apporter davantage de souplesse dans l’organisation des soins. Les établissements pourraient adapter plus rapidement leurs méthodes de travail aux besoins des patients, contrairement à un réseau public fortement centralisé.

 Il faut être agile, particulièrement dans un contexte où la population québécoise vieillit et où les besoins en santé sont appelés à augmenter.»

Québec devrait-il mettre en place un système de santé mixte?

Gabriel Giguère : «Le Québec devrait envisager sérieusement un modèle de santé mixte permettant au secteur public et au secteur privé de participer à la prestation des soins.

Dans ce modèle, le recours au privé ne signifierait pas nécessairement que les patients doivent payer davantage. Il serait plutôt question de permettre à la couverture publique, notamment par l’intermédiaire de la RAMQ, de financer certains soins réalisés dans des établissements indépendants.

Le patient pourrait ainsi choisir entre un établissement public et une clinique privée lorsque les circonstances le permettent, tout en conservant une couverture publique.

L’objectif serait donc de passer d’un système fondé principalement sur l’attente à un système offrant davantage de choix aux patients.

Ce n’est pas normal qu’aujourd’hui la RAMQ ne nous couvre pas si on va dans le privé, parce que le public n’est pas capable de répondre à la demande.

Cette réflexion s’appuie notamment sur l’existence de modèles mixtes dans plusieurs pays européens. La France, l’Allemagne, les Pays-Bas et la Suède sont cités comme des exemples où la participation du secteur privé peut coexister avec une couverture publique.»

La concurrence permettrait-elle de rendre notre système plus performant?

Gabriel Giguère : «J’estime également que le Québec devrait s’intéresser davantage à la concurrence entre les établissements. Certains modèles européens permettent à des établissements privés d’assurer la gestion d’hôpitaux tout en maintenant un financement public des soins.

La Suède est notamment évoquée comme exemple de système où certains établissements sont gérés par le privé et peuvent être en concurrence avec d’autres établissements.

Selon cette logique, le financement à l’acte pourrait inciter les établissements à améliorer leur efficacité. Un établissement qui parvient à traiter davantage de patients rapidement peut ainsi être récompensé financièrement, tout en réduisant les listes d’attente.

Pour le patient, cette concurrence pourrait également créer une pression sur les établissements afin qu’ils améliorent continuellement la qualité et la rapidité des services. Au final, ce que les gens veulent, c’est être soignés.

Il considère que la concurrence ne devrait donc pas être perçue uniquement comme une opposition entre le public et le privé, mais comme un mécanisme pouvant favoriser l’amélioration générale du réseau.»

Devrait-on permettre la pratique mixte aux médecins?

Gabriel Giguère : «Actuellement, au Québec, un médecin qui souhaite pratiquer dans le secteur privé doit respecter certaines règles qui peuvent notamment l’amener à se désaffilier du régime public. Cette situation constitue une anomalie par rapport à plusieurs pays européens.

Je cite notamment des études réalisées au Danemark qui montreraient que la possibilité pour les médecins de travailler également dans le secteur privé pourrait les inciter à travailler davantage. Certains médecins pourraient ainsi augmenter leur temps de travail de plusieurs heures par semaine.

L’explication serait notamment liée à l’organisation du travail. Dans le secteur privé, les médecins pourraient consacrer davantage de temps aux activités cliniques qu’ils apprécient, tout en étant confrontés à moins de tâches administratives.

Cette plus grande flexibilité serait particulièrement pertinente dans un contexte de pénurie de main-d’œuvre et de vieillissement de la population.»

Pourquoi le Québec hésite-t-il à faire une telle réforme?

Gabriel Giguère : «J’estime que la réponse est en grande partie politique. Selon moi, certains groupes professionnels et syndicaux défendent le statu quo et s’opposent à des réformes qui permettraient une plus grande participation du secteur privé.

Je reproche également à certains acteurs politiques de présenter le système privé comme une menace pour le réseau public en faisant référence au modèle américain.

Pourtant, selon moi, cette comparaison serait trompeuse. Le modèle que je propose ne consiste pas à reproduire le système américain, mais plutôt à s’inspirer de certains pays européens qui combinent couverture publique, participation privée et concurrence.

J’affirme par ailleurs que les Québécois seraient davantage ouverts à cette approche qu’on pourrait le croire. Selon des sondages, environ deux Québécois sur trois, soit 67 %, seraient favorables à l’accès à des services de santé indépendants ou privés.

Les Québécois veulent avoir accès à des soins. Ils ne veulent pas avoir accès à une liste d’attente.»

Est-ce que les problèmes de financement peuvent expliquer les failles du système de santé québécois?

Gabriel Giguère : «L’augmentation des dépenses publiques en santé constitue également un élément central de son argumentaire.

Depuis l’arrivée de la Coalition Avenir Québec au pouvoir en 2018, les dépenses en santé auraient augmenté de plus de 50 % en dollars nominaux. Malgré ces investissements considérables, les délais d’attente demeurent élevés.

Selon moi, le gouvernement aurait notamment consacré des sommes importantes à la réforme du réseau, sans parvenir à obtenir les résultats espérés.

Si la solution, c’était de mettre un milliard de plus, on aurait réglé ça il y a des années.»

À mes yeux, le problème n’est donc pas uniquement financier. Il relève aussi de l’organisation du système et de la structure même du réseau québécois.

L’arrivée de nouvelles formations politiques à l’Assemblée nationale pourrait toutefois contribuer à changer le débat. J’estime notamment que la présence de députés défendant ouvertement un système de santé mixte pourrait forcer les autres partis à se positionner sur la question.

Pour moi, l’essentiel est de permettre une véritable discussion sur les avantages et les inconvénients des différents modèles.

J’estime que le Québec devrait cesser de considérer le système public et le système privé comme deux modèles incompatibles. Selon moi, l’expérience européenne démontre qu’il est possible de combiner les deux approches tout en maintenant une couverture publique.

Dans un Québec où la population vieillit et où la demande en soins augmente, je considère que le réseau devra nécessairement gagner en flexibilité.»

Un gouvernement québécois pourrait-il mettre en place un système davantage mixte sans contrevenir à la Loi canadienne sur la santé?

Gabriel Giguère : «Je vais me montrer prudent sur cette question, je ne suis pas juriste et je préfère ne pas tirer de conclusion définitive. J’estime toutefois qu’il existe une certaine marge de manœuvre pour les provinces, puisque la prestation des soins de santé relève largement de leurs compétences.

Je souligne néanmoins qu’une éventuelle réforme devrait être étudiée attentivement sur le plan juridique afin de déterminer jusqu’où le Québec pourrait aller dans l’ouverture du secteur de la santé.

Au-delà de la question du financement ou de la place du secteur privé, j’estime que le débat québécois doit surtout sortir d’une opposition idéologique entre le public et le privé.

Le système de santé public est profondément ancré dans l’identité canadienne et québécoise. Il constitue notamment un élément qui distingue le Canada des États-Unis, dont le système de santé repose davantage sur le secteur privé.

Mais selon moi, cette distinction ne devrait pas empêcher le Québec de s’inspirer d’autres modèles. Le Québécois, ce qu’il veut, c’est être soigné.

À mes yeux, la question fondamentale devrait donc être de déterminer quel système permet de soigner le plus efficacement possible la population, sans obliger les citoyens à attendre des heures dans les urgences ou des mois pour obtenir certains traitements.

Selon la littérature et les expériences étrangères que j’invoque, la réponse pourrait se trouver dans un modèle mixte combinant financement public, prestation privée, concurrence et davantage de flexibilité.

Pour moi, le Québec doit désormais faire un choix : continuer à injecter toujours plus d’argent dans un système qui peine à réduire les délais ou accepter de revoir en profondeur son fonctionnement.

Dans un contexte de vieillissement démographique et de besoins croissants en santé, j’estime que le temps est venu de s’inspirer davantage des modèles européens et de délaisser les débats idéologiques au profit d’une question plus simple : comment permettre aux Québécois d’être soignés plus rapidement? »