Un jury du coroner propose de munir les gardiens de prison de l'Ontario de trousses de naloxone à leur ceinture, d'en rajouter dans les aires de jour à l'usage des détenus et de leur donner une formation pour qu'ils puissent administrer eux-mêmes le traitement à des victimes de surdoses de fentanyl.

Après une journée de délibérations, le jury a rendu vendredi un verdict de mort accidentelle au sujet des sept décès, qui faisaient l'objet de l'enquête du coroner depuis deux semaines.

Wesley Da Silva, Cory Hemstead, Shawn Irvine, Derek Johne, Curtis McGowan, Peter Ormond et Rattanbir Sidhu ont tous succombé à une surdose de fentanyl ou de carfentanyl de 2017 à 2019.

Tous les décès sont survenus durant la nuit : cinq d'entre eux ont été découverts inanimés dans leur cellule par des gardiens au cours de leur ronde.

Le fentanyl est à l'origine de la crise des opioïdes en Ontario, en prison comme dans la communauté, selon l'avocat du ministère public Jay Dhar. (Photo d'archives)

Photo : Radio-Canada

Curtis McGowan a été trouvé par un codétenu et Rattanbir Sidhu est mort après avoir partagé de la drogue avec d'autres prisonniers.

Il n'y avait aucune trousse de naloxone dans leur cellule que les victimes partageaient avec un codétenu et les agents correctionnels n'en portaient pas non plus à leur ceinture.

Le gardien Marko Rusic quitte son poste en violation du règlement pour entamer une ronde de nuit aux petites heures du matin le 29 octobre 2018 à la prison Maplehurst.

Photo : AVEC L'AUTORISATION DU BUREAU DU CORONER DE L'ONTARIO

Les audiences ont permis de comprendre que de nombreuses violations au protocole avaient ralenti l'arrivée des secours dans certains cas.

Une vingtaine de propositions

Le jury, composé de trois hommes et de deux femmes, propose au ministère du Solliciteur général de l'Ontario (responsable des prisons, NDLR) 23 recommandations pour éviter pareille tragédie dans l'avenir.

Les audiences ont permis d'apprendre par ailleurs que des changements ont été apportés après 2019 au centre carcéral Maplehurst au niveau de l'accessibilité des gardiens et des détenus aux trousses de naloxone.

Le jury recommande néanmoins d'en élargir l'accès en obligeant les agents à en porter en tout temps sur eux (et pas seulement dans les centres de commande des portes) et d'en placer dans les aires de jour (et pas seulement à côté des défibrillateurs).

Le Complexe correctionnel Maplehurst comporte différentes ailes circulaires pour prisonniers. (Photo d'archives)

Photo : Radio-Canada / Patrick Morrell

Il est également proposé au ministère de donner une formation aux prisonniers pour injecter de la naloxone à un détenu en crise (les gardiens ont déjà reçu un entraînement à ce sujet).

Le jury suggère surtout de développer une stratégie pour enrayer la pénurie de personnel en milieu carcéral pour mieux surveiller les détenus dans les aires de jour et dans les cellules durant la nuit; pour réduire les périodes de verrouillage et de confinement cellulaire; pour mieux soutenir l'offre de services médicaux aux détenus; et pour améliorer la rétention de gardiens.

Le verdict de mort accidentelle n'est pas surprenant dans la mesure où les différentes parties engagées dans cette enquête du coroner n'avaient montré personne du doigt lors des audiences.

Deux des 7 familles des victimes avaient un statut de représentant dans cette enquête, ce qui leur a permis de poser des questions aux témoins.

Le ministère du Solliciteur général et les médecins de la prison Maplehurst étaient quant à eux représentés par des avocats.