Au dernier jour des audiences, l'enquête du coroner sur la mort de sept détenus de la prison Maplehurst révèle que les agents correctionnels ne portent toujours aucune trousse de naloxone sur eux et que les cellules en sont dépourvues. Les responsables de la prison provinciale de Milton et du ministère soutiennent qu'elle est toutefois accessible sur tous les étages de l'établissement.

Wesley Da Silva, Cory Hemstead, Shawn Irvine, Derek Johne, Curtis McGowan, Peter Ormond et Rattanbir Sidhu ont succombé à une surdose de fentanyl ou de carfentanyl de 2017 à 2019. Ils étaient âgés de 23 à 38 ans.

Cinq d'entre eux ont été découverts inanimés dans leur cellule par des gardiens au cours de leur ronde. Curtis McGowan a été trouvé par un codétenu et Rattanbir Sidhu est mort après avoir partagé la drogue avec d'autres prisonniers.

Il n'y avait aucune trousse de naloxone dans leur cellule respective que les sept victimes partageaient avec un codétenu et les agents correctionnels n'en portaient pas non plus à leur ceinture.

De meilleurs accès à la naloxone

Le sergent-chef du complexe correctionnel, Andrew Garbacz, affirme que les choses ont changé depuis 5 ans.

Outre l'infirmerie, des trousses sont maintenant disponibles aux mêmes endroits que les défibrillateurs et dans les postes de commande vitrés dans chacune des ailes de la prison.

Il admet que les gardiens n'en possèdent toujours pas à la taille. J'ignore si le ministère est en train d'y penser, mais le protocole ne les autorise pas à en avoir sur eux, dit-il.

Il souligne néanmoins que tous les agents savent comment en administrer en cas d'urgence, puisqu'ils ont reçu une formation à ce sujet.

Le fentanyl est à l'origine de la crise des opioïdes en Ontario, en prison comme dans la communauté, selon l'avocat du ministère public, Jay Dhar. (Photo d'archives)

Photo : Radio-Canada

La directrice-adjointe des opérations de santé au ministère du Solliciteur général, Crystal Miller, explique pour sa part qu'il n'est pas possible de laisser des trousses dans les cellules.

L'avocat du ministère public, Jay Dhar, faisait valoir que ces trousses sont très faciles à manipuler et qu'elles sont aujourd'hui disponibles dans la communauté.

Pourquoi ne pas laisser un codétenu avoir un accès direct à ce traitement pour qu'il puisse l'administrer sur le champ à son camarade de cellule?, s'interroge-t-il.

Mme Miller, qui est infirmière de métier, affirme qu'un traitement de naloxone doit être accompagné de manœuvres d'urgence comme la réanimation cardiorespiratoire et l'utilisation d'un défibrillateur.

Il faut une intervention conjointe du personnel médical de la prison, des gardiens et des ambulanciers, dit-elle.

Le gardien Marko Rusic quitte son poste en violation du règlement pour entamer une ronde de nuit aux petites heures du matin le 29 octobre 2018 à la prison Maplehurst.

Photo : AVEC L'AUTORISATION DU BUREAU DU CORONER DE L'ONTARIO

Mme Miller laisse entendre qu'il n'est pas garanti que le codétenu appelle des intervenants de première ligne après avoir administré lui-même la naloxone à son camarade de cellule.

Un tel traitement accessible dans les cellules soulève donc des inquiétudes, ajoute-t-elle.

Elle confirme qu'il est possible de mettre sous observation un prisonnier aux prises avec une dépendance aux opioïdes, mais qu'il n'y a pas d'espaces physiques à cet effet dans les ailes de l'établissement.

Il faut que le patient remplisse certains critères et il revient à un médecin d'en prendre la décision au cas par cas, admet-elle en précisant que la naloxone n'est pas efficace à 100 %.

De graves problèmes d'embauche

Mme Miller ajoute que le personnel médical identifie davantage aujourd'hui les prisonniers qui sont dépendants au fentanyl pour mieux les suivre en détention.

Elle souligne que la consigne est de prescrire de la naloxone en 48 heures après qu'un détenu en ait fait la demande.

Elle reconnaît toutefois que ce délai n'est pas respecté dans 70 % des cas et que des prisonniers peuvent même attendre de 5 à 7 jours avant d'en obtenir de l'infirmerie.

Mme Miller explique que la population carcérale est trop grande pour le nombre d'employés et qu'il est difficile de respecter la consigne.

Des impératifs comme la sécurité font en sorte qu'on ne peut aider les détenus comme on le veut, dit-elle en mentionnant que le confinement cellulaire explique en partie le problème.

L'agent Marko Rusic s'arrête durant la nuit du 29 octobre 2018 devant la cellule de Shawn Irvine, l'une des 7 victimes de surdoses de fentanyl qui ont secoué la prison Maplehurst de 2017 à 2019.

Photo : AVEC L'AUTORISATION DU BUREAU DU CORONER DE L'ONTARIO

L'embauche de personnel est certainement, selon elle, une barrière à l'accessibilité des soins en détention.

Mme Miller admet qu'il y a moins de personnel la nuit ou les week-ends.

Elle affirme que la priorité est accordée aux toxicomanes et que la direction s'assure que leur temps de clinique ne soit pas annulé dans les périodes de verrouillage.

Elle déclare toutefois que les gestionnaires ont en train d'embaucher trois nouvelles infirmières pour compléter l'équipe médicale qui est composée pour l'heure de trois médecins et de trois infirmières praticiennes.

L'agent Marko Rusic retourne à la cellule de Shawn Irvine après avoir été cherché la clé de la porte à son poste pour vérifier l'état de santé du détenu.

Photo : AVEC L'AUTORISATION DU BUREAU DU CORONER DE L'ONTARIO

Le problème de personnel parmi les gardiens cette fois affecte leur travail, selon le S^gt-chef Andrew Garbacz qui précise que les détenus ne sont surveillés que par deux agents durant la journée lorsqu'ils sont en dehors de leur cellule dans chaque aile de l'établissement.

Il faut un gardien près du poste de contrôle et un autre qui circule parmi les prisonniers pour éviter qu'ils ne se donnent à des activités illégales comme la contrebande, explique-t-il.

Le S^gt-chef Garbacz mentionne que le manque de gardien se fait surtout ressentir durant l'été à cause des vacances.

Le verrouillage et le confinement cellulaire permettent de compenser la pénurie de personnel, déclare-t-il.

L'agent Marko Rusic entre dans la cellule de Shawn Irvine pour voir de lui-même si le détenu dort après avoir demandé à son camarade de le faire à travers de la fenêtre de la porte.

Photo : AVEC L'AUTORISATION DU BUREAU DU CORONER DE L'ONTARIO

Il reconnaît d'ailleurs que des rondes n'ont pas été effectuées dans les temps escomptés durant la période de 2017 à 2019 à cause du manque de gardiens.

Même chose pour les fouilles mensuelles des cellules qui peuvent parfois être abandonnées, affirme-t-il.

Le S^gt-chef Garbacz précise que le nombre de détenus est passé d'environ 900 en 2019 à 1500 en 2025.

Le ratio est encore plus déficitaire et défavorable aux gardiens, si bien que leurs tâches ont augmenté avec le temps, mentionne-t-il.

Des rondes de nuit déficientes

Les sept décès sont survenus entre 1 h et 5 h 30 du matin et le manque de personnel fait en sorte que les rondes peuvent s'avérer inefficaces dans la mesure où les gardiens sont moins nombreux durant la nuit.

L'enquête a démontré que l'agent Marko Rusic avait quitté son poste pour effectuer une ronde de nuit, parce qu'il s'ennuyait dans son poste de commande.

Or, il a violé plusieurs règles lorsqu'il a découvert le corps de Shawn Irvine dans sa cellule le 29 octobre 2019.

L'agent Marko Rusic retourne à son poste pour déclencher l'alerte médicale après avoir réalisé que Shawn Irvine ne respirait plus; il laisse la porte de la cellule ouverte en violation du règlement.

Photo : AVEC L'AUTORISATION DU BUREAU DU CORONER DE L'ONTARIO

Ils sont deux gardiens par ronde et par aile de la prison et les rondes doivent intervenir dans un intervalle de 30 minutres, explique le S^gt-chef Garbacz.

Il y a de bons et d'horribles tours de garde, admet-il.

Celui-ci affirme toutefois que les détenus ont besoin de bonnes nuits de sommeil pour leur équilibre psychologique et qu'il ne faudrait pas non plus les réveiller inutilement en augmentant le nombre de rondes.

Certains d'entre eux cachent le plafonnier de leur cellule ou bloquent la fenêtre de leur porte avec un tissu pour être complètement plongés dans le noir, dit-il.

Il ajoute que c'est la raison pour laquelle les gardiens portent maintenant des lampes de poche à leur ceinture.

La lutte contre la contrebande

Le responsable des opérations spécialisées au sein du ministère, Michael Pernal, affirme que la province déploie de nombreux efforts pour s'attaquer à la contrebande et mettre fin aux surdoses.

Il explique qu'une stratégie a été implantée pour améliorer la détection et la prévention dans toutes les prisons de la province.

Il assure que visiteurs et contracteurs doivent se soumettre à des détecteurs sophistiqués et leurs bagages sont fouillés comme dans les aéroports.

Le personnel est lui aussi soumis de façon aléatoire à des fouilles et le courrier est passé au peigne fin, dit-il.

Le Complexe correctionnel Maplehurst de Milton compte plus d'un millier de prisonniers. (Photo d'archives)

Photo : (Evan Mitsui/CBC)

Michael Pernal ajoute que des unités canines ont été créées depuis 2019, mais que les chiens n'ont toujours pas été entraînés à détecter l'odeur du fentanyl.

On y travaille, précise-t-il.

Il mentionne néanmoins que les chiens sont utilisés dans les aires de la prison, à l'intérieur comme à l'extérieur, mais jamais sur des individus.

Le Complexe correctionnel Maplehurst comporte différentes ailes circulaires pour prisonniers. (Photo d'archives)

Photo : Radio-Canada / Patrick Morrell

M. Pernal mentionne qu'en cas de soupçon, un visiteur qui transporterait de la drogue sur lui se verrait refuser l'entrée.

Les détenus qui arrivent à la prison ou qui reviennent de l'extérieur peuvent être envoyés dans des cellules sèches en cas de doute, précise-t-il.

Il ajoute que ces cellules sont munies d'une toilette spéciale qui permet de récupérer de la drogue qui aurait été ingérée par le prisonnier.

Le détenu peut y rester jusqu'à 72 heures avant qu'il ne soit relâché et éventuellement discipliné, conclut-il.