À Vancouver, le conseiller nommé dans le quartier du Downtown Eastside, l’ancien maire Larry Campbell, a remis de l’avant l’approche des quatre piliers pour tenter d'endiguer la crise des surdoses, car la ville demeure aux premières loges de ce problème de santé publique. Ce modèle, vieux de plus de 20 ans, a-t-il fait ses preuves?

Qu'est-ce que l'approche des quatre piliers?

Le modèle des quatre piliers a été créé pour faire face à la dépendance aux drogues.

Il est né dans les années 1990 en Europe, en Suisse, en réponse à la conjonction de deux crises graves de santé publique qui sévissaient alors : l’épidémie de sida et les surdoses d’héroïne.

Selon la mère de la politique des quatre piliers, l’ancienne conseillère fédérale suisse Ruth Dreifus, la stigmatisation et la marginalisation sociale qui entouraient ces crises rendaient un changement d’approche urgent du point de vue sanitaire, cite le quotidien suisse Le Courrier, en 2024.

Avant les quatre piliers, la réponse à l’usage des drogues, c’était d’avoir recours à la police et au système criminel, mais cette approche ne marchait pas, souligne Dan Werb, directeur du Centre d'évaluation des politiques sur les drogues à l'hôpital Saint Michael, à Toronto.

Au milieu des années 1990, Vancouver a connu une épidémie de VIH parmi les utilisateurs de drogues. Photo d'archives, juillet 1996.

Photo : Radio-Canada

Pourquoi spécialement à Vancouver?

Dans les années 1990, Vancouver vit, elle aussi, la double crise du sida et des surdoses.

En 1993 seulement, une variété d'héroïne puissante et bon marché, la China White fait plus de 300 décès par surdose.

En 1997, le taux de nouvelles infections au VIH dépasse celui de toutes les autres villes du monde occidental. L'année suivante, près de 200 personnes perdent la vie d’une surdose à Vancouver.

Sous l’impulsion du maire de l’époque, Philip Owen et de celui qui lui succédera, Larry Campbell, Vancouver devient en 2001 la première ville en Amérique du Nord à adopter la stratégie des quatre piliers.

Cette année-là, le coordonnateur municipal des politiques sur les drogues, Donald MacPherson, rédige un rapport fondamental intitulé : A Four Pillar Approach to Drug Problems in Vancouver (nouvelle fenêtre).

L’approche des quatre piliers est adoptée comme politique officielle par la Ville et va servir à informer et à inspirer les stratégies et politique sur les drogues dans tout le Canada, note la Coalition canadienne pour une politique des drogues.

Dans l’élan des quatre piliers et militantisme aidant, Vancouver devient aussi la première ville en Amérique du Nord à mettre sur pied un premier site d'injection supervisée, le centre Insite, qui ouvre ses portes en 2003.

Insite, comme l’indique son nom en anglais, permet de s’injecter des drogues dans un centre encadré.

Photo : Radio-Canada / Rafferty Baker/Mylène Briand (image)

Quels résultats?

Lorsque cette approche combinée est mise en place au début des années 2000 à Vancouver, nous étions habitués à diagnostiquer un nouveau cas de VIH dans le Downtown Eastside chaque semaine. Cela ne nous est plus arrivé ensuite, témoigne le Dr M-J S. Milloy, professeur agrégé de médecine à l'Université de la Colombie-Britannique (UBC).

La lutte contre le VIH et contre les surdoses a été possible grâce à la stratégie des quatre piliers, qui a d’ailleurs été adoptée depuis à l’échelle nationale.

Nous avons appris qu'il ne suffisait pas de se contenter d’appliquer la loi, ou de traiter, ou de réduire les risques. Il ne suffisait tout simplement pas d'agir de manière isolée. Il fallait s'attaquer à une véritable catastrophe de santé publique, appelons-la par son nom.

Cela a complètement changé la donne, ajoute pour sa part l’épidémiologiste Dan Werb.

Ce fut une révolution en Amérique du Nord. Une révolution politique et sociale qui a changé le prisme avec lequel nous percevions et gérions la situation et qui a permis d’éduquer la population sur ces enjeux.

En septembre 2003, le gouvernement libéral fédéral permet une exemption au Code criminel pour la création du centre d'injection supervisée Insite.

Photo : Radio-Canada / Ben Nelms

L’intégration de la réduction des méfaits et l’arrivée d’un site de consommation supervisée comme Insite a joué un rôle essentiel pour faire évoluer la compréhension sociale entourant la dépendance comme enjeu de santé publique, rappelle le Dr Brian Conway, directeur médical au Centre des maladies infectieuses de Vancouver.

Car pour la première fois, la consommation pouvait avoir lieu dans un cadre sécuritaire et donner lieu à une aide et l’accès à des soins.

Les avancées et le recours aux quatre piliers fluctuent toutefois au rythme des gouvernements en place. Un gouvernement conservateur porté au pouvoir avec Stephen Harper à sa tête en 2006 tentera notamment de faire reculer le centre Insite.

Malgré tout, la réduction des méfaits fait ses preuves. En 2011, une étude publiée dans la revue médicale britannique The Lancet révèle que le nombre de personnes mortes des suites d'une surdose dans le quartier du Downtown Eastside a chuté de 35 % depuis la création du site Insite.

Autre aléa, l’évolution du marché des drogues et de la consommation, et l’arrivée du fentanyl, cet opioïde beaucoup plus puissant que l’héroïne, qui accroît considérablement le risque de surdose.

Rappelons-nous que jusqu'au milieu des années 2010, nous constations un nombre relativement stable de décès par surdose, indique le Dr Milloy. Ce à quoi nous n'étions pas préparés, c'était l'arrivée du fentanyl.

Devant l’augmentation du nombre de surdoses, la Colombie-Britannique déclare l’état d’urgence sanitaire en 2016.

Quel avenir pour les quatre piliers?

Entre 2014 et 2024, Vancouver passe d’un total de 102 à 525 morts par surdose d'après les données de la province, une tendance à la hausse que l’on retrouve à l’échelle du pays.

Est-ce un échec des quatre piliers? Je crois plutôt que la faiblesse se trouve dans notre incapacité, en tant que société, à admettre que notre dépendance, en Amérique du Nord, s'appuie sur la criminalisation d’un marché des drogues toxiques beaucoup plus gros que nous, déclare Dan Werb.

Et la décriminalisation sur laquelle nous avons fait machine arrière ne touchait pas à ce marché.

La solution, selon Dan Werb, c’est de mettre en place un système global de régulation des substances pour permettre de créer un marché stable et sécuritaire. L’initiative serait sans doute différente du système mis en place pour le cannabis, mais il va être important de s’y atteler.

Aux yeux du Dr Brian Conway, il faut une meilleure coordination entre les quatre piliers, un lien plus construit si l’on veut faire une différence dans la vie de ceux qui en ont besoin.

Spécialiste de l'hépatite C et du VIH, le Dr Brian Conway travaille dans le Downtown Eastside depuis plus de 20 ans. (Photo d'archives)

Photo : Radio-Canada / Camille Vernet

On a actuellement des voix qui ne s'écoutent pas. Des gens revendiquent simplement la réduction des méfaits, d’autres, comme le maire de Vancouver Ken Sim, revendiquent une intervention policière plus solide. On a un système de traitement qui est presque brisé, avec des listes d'attente pour aller en désintox très longues.

Au sujet du traitement involontaire, mis de l’avant à l’échelle municipale et provinciale, le Dr Conway est sans appel : Je m'explique mal comment on va privilégier le traitement involontaire si on n’est même pas en mesure d'avoir de traitement volontaire en place pour les gens qui le veulent.

Cette approche ne fait même pas partie, selon moi, des quatre piliers, conclut pour sa part le Dr Milloy. Un traitement médical est un processus volontaire qui inclut le consentement.

Plusieurs politiciens ne semblent pas intéressés par une réponse équilibrée et exhaustive, ajoute le Dr Milloy. Vingt-cinq ans plus tard, je serai bien curieux de demander au maire Ken Sim, au premier ministre David Eby ou à Mark Carney ce que la stratégie des quatre piliers signifie pour eux.