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Quatre patients étaient venus retrouver leur mobilité ; une erreur de médicament a bouleversé leur vie en quelques minutes.
Une semaine après l’accident survenu vendredi 14 août, l’Ascension Saint Thomas Hospital Midtown a finalement précisé ce qui avait été injecté aux quatre patients. Dans un communiqué relayé par NewsChannel 5, l’établissement confirme que l’erreur s’est produite dans sa pharmacie : les quatre personnes ont reçu du phosphate de potassium par voie rachidienne alors qu’un anesthésique devait leur être administré.
Les quatre patients étaient venus pour des opérations de remplacement articulaire prévues en ambulatoire. Les conséquences ont été tout sauf ordinaires. NewsChannel 5 rapporte qu’au moins deux patients ont été paralysés. Une femme de 74 ans était toujours en soins intensifs sous respirateur aux dernières nouvelles, tandis qu’un homme d’âge moyen faisait également partie des patients dans un état critique.
L’hôpital confirme une erreur dans sa propre pharmacie
Jusqu’ici, l’établissement reconnaissait qu’un « événement » avait touché quatre patients, sans expliquer précisément ce qui avait été administré ni où l’erreur s’était produite. La nouvelle déclaration est beaucoup plus claire : le problème vient de la pharmacie de l’hôpital.
Les seringues destinées à l’anesthésie rachidienne contenaient du phosphate de potassium. Les quatre patients les ont reçues avant que l’erreur soit identifiée. L’hôpital indique qu’ils ont ensuite présenté des réactions graves et qu’une prise en charge médicale immédiate a été nécessaire.
Selon des sources internes citées par NewsChannel 5, le personnel aurait commencé à comprendre qu’un problème commun existait lorsque plusieurs patients ont successivement présenté de graves complications, notamment cardiaques. L’établissement n’a pas encore rendu publique la chronologie complète permettant de comprendre comment quatre personnes ont pu recevoir le mauvais produit.
Le phosphate de potassium est un médicament utilisé à l’hôpital dans certaines situations bien précises, notamment pour corriger un déficit en phosphate. Le problème ici n’est donc pas l’existence du produit, mais son administration par une voie pour laquelle il n’était pas destiné, à la place d’un anesthésique.
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Deux paralysés, une patiente sous respirateur et un quatrième patient gravement atteint
Le cas le mieux documenté est celui de Glenda Dorton, 72 ans. Elle était venue à Nashville pour une prothèse du genou. L’intervention chirurgicale elle-même se serait déroulée normalement, mais l’erreur de médicament autour de l’anesthésie a complètement changé la suite.
Sa famille affirme qu’elle est désormais paralysée à partir de la poitrine. Son avocat a indiqué à CBS News que son pronostic reste incertain et qu’elle doit désormais affronter une récupération longue dont personne ne peut encore prévoir l’issue.
Un deuxième patient aurait également été paralysé. Son identité et son état précis n’ont pas été rendus publics.
Une troisième patiente, âgée de 74 ans et habitant Nashville, se trouvait toujours en soins intensifs sous respirateur lorsque sa famille s’est exprimée. Enfin, des sources internes à l’établissement ont indiqué qu’un homme d’âge moyen faisait lui aussi partie des patients gravement malades.
L’hôpital refuse de communiquer les dossiers médicaux individuels des quatre victimes, ce qui empêche pour l’instant d’établir un bilan clinique plus précis. Il reconnaît néanmoins le préjudice subi et assure continuer à prendre en charge les quatre patients.
Stockage séparé, blocage informatique et double vérification
La direction assure avoir modifié immédiatement plusieurs procédures. Ces changements donnent une idée assez précise des endroits où l’établissement veut désormais empêcher qu’une erreur comparable se reproduise.
Les médicaments considérés comme sensibles doivent être stockés séparément et dans des emplacements clairement identifiés. L’hôpital cite notamment la mépivacaïne, un anesthésique local, parmi les produits concernés.
Un système de blocage doit également empêcher de poursuivre la procédure lorsqu’une alerte apparaît au moment de scanner un médicament destiné à une injection rachidienne. L’alerte devra désormais être vérifiée indépendamment avant de pouvoir continuer.
Enfin, une seconde personne formée devra effectuer un contrôle visuel et physique avant la validation finale de ce type de médicament. L’hôpital affirme également avoir fait appel à des experts extérieurs pour examiner ces nouvelles procédures.
« Nous présentons nos plus profondes excuses pour le préjudice causé », a déclaré Ascension Saint Thomas, qui dit continuer à soutenir les patients et leurs familles.
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Le TBI enquête désormais sur l’erreur
L’affaire ne repose plus uniquement sur l’enquête interne de l’hôpital. Le Tennessee Bureau of Investigation a confirmé avoir ouvert une enquête après avoir été alerté par la Tennessee Health Facilities Commission. Le dossier est présenté comme « actif et en cours ».
Il reste notamment à établir la chaîne exacte de l’erreur : comment le phosphate de potassium a été sélectionné, préparé et placé dans des seringues destinées à une autre utilisation, quels contrôles ont été effectués avant les injections et pourquoi plusieurs patients ont pu être touchés avant l’arrêt de la procédure.
Les nouvelles mesures annoncées par Ascension Saint Thomas insistent justement sur le stockage des médicaments, les alertes lors de leur lecture informatique et l’intervention d’un second pharmacien. Mais l’hôpital n’a pas encore expliqué publiquement quelle succession de défaillances a permis au mauvais produit d’arriver jusqu’aux quatre patients.
Ils étaient venus pour des opérations articulaires programmées et censées leur permettre de retrouver une meilleure mobilité. Une semaine plus tard, deux sont annoncés paralysés, une patiente a dû être placée sous respirateur et un quatrième reste décrit comme gravement atteint. L’hôpital reconnaît désormais l’erreur de sa pharmacie. Reste à comprendre comment elle a pu se reproduire sur quatre patients le même jour.
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French (CA)