Marissa Dawson n'a pas posé de question lorsque sa pharmacie lui a donné ses pilules. Ce qu'elle ne savait pas, c'est qu'elle avait reçu le mauvais médicament. Une erreur qui allait, des mois plus tard, la mener jusqu'aux urgences.

En octobre 2024, la femme de Moncton au Nouveau-Brunswick consulte un professionnel de la santé sur une plateforme virtuelle. Il lui prescrit un médicament contre les allergies pour soulager ses démangeaisons liées à de l’eczéma chronique. Après être allée dans une pharmacie Shoppers Drug Mart, elle a pris ce médicament pendant plusieurs mois.

Mais en avril, de sérieux symptômes l’ont forcée à se rendre aux urgences, accompagnée de sa mère.

Je me sentais complètement amorphe et j’avais des vertiges, dit-elle en anglais dans une entrevue à l’émission Go Public, de CBC.

Au triage, l’infirmier a examiné la bouteille du médicament en question, que Marissa Dawson avait apporté.

Il m’a demandé si c’était les médicaments de ma mère. Je lui ai dit non. Il m’a répondu : vous ne prenez pas un médicament contre les allergies, vous prenez un médicament pour faire baisser votre pression artérielle.

Marissa Dawson devait recevoir de l’hydroxyzine, un antihistaminique. Mais le personnel de la pharmacie lui a plutôt donné de l’hydralazine.

J’étais confuse. Ça m’a donné un coup. Et j’ai eu peur, je me suis dit, et si ça avait été mes enfants?

J’étais effrayée. Je n’arrivais pas à y croire.

En quête de réponses

Marissa Dawson a voulu obtenir réponse à ses questions.

Je voulais savoir ce qui s’est passé, comment ça s’est produit et ce qu’on aurait pu faire pour éviter cette erreur.

Elle a porté plainte auprès de l’Ordre des pharmaciens du Nouveau-Brunswick. Après enquête, il a été conclu que l’erreur était en grande partie due à une confusion entre les noms des médicaments et à la fatigue du personnel.

Autre lacune majeure : aucun conseil n’a été donné par un pharmacien lorsque Mme Dawson est venue chercher son médicament.

On m’a simplement remis l’ordonnance, explique-t-elle.

Les deux bouteilles de médicaments de Marissa Dawson. L'une correspond à la bonne ordonnance, l'autre, non.

Photo : Radio-Canada / Pierre Fournier

C’était un nouveau médicament à mon dossier, j’aurais dû en discuter avec le pharmacien. Je pense sincèrement que, si j’avais eu cette consultation, il s’en serait aperçu et ne m'aurait pas laissé partir avec ce médicament.

La pharmacie reconnaît l’erreur

Les documents fournis par Mme Dawson à CBC montrent que la pharmacie a reconnu cette erreur et a pris des mesures pour éviter qu’elle ne se reproduise.

Ainsi, le propriétaire de la pharmacie reconnaît que cette erreur aurait pu être évitée si le pharmacien avait discuté avec la cliente. Il a aussi indiqué avoir informé son personnel, affiché une liste des noms de médicament souvent confondus et renforcé les procédures lors de la remise des ordonnances.

L’Ordre des pharmaciens a exigé de cette pharmacie qu’elle procède à des contrôles mensuels des ordonnances pendant un an, qu’elle forme son personnel et qu’elle documente ses actions pour se conformer aux exigences. Il a aussi rappelé à la pharmacie qu’il est obligatoire d’offrir des conseils d’un pharmacien pour toute nouvelle ordonnance.

Marissa Dawson fait partie des dizaines de milliers de Canadiens victimes d’erreurs de médication. (Photo d'archives)

Photo : iStock

Par ailleurs, Loblaw, qui est propriétaire de Shoppers Drug Mart, dit avoir mené une enquête et avoir déterminé qu'il s'agissait d'une erreur humaine qui n’aurait jamais dû se produire.

Loblaw ajoute avoir révisé les procédures avec le personnel de cette pharmacie et précise avoir mis en place, il y a deux ans, un comité de contrôle de la qualité des soins, pour renforcer les normes de soins et améliorer la sécurité des patients.

Un personnel épuisé

Marissa Dawson reconnaît que les pharmaciens et leurs assistants travaillent dur, et que leur charge de travail ne fait que s'alourdir. Mais les propriétaires des pharmacies doivent s’assurer que les ressources sont suffisantes pour répondre aux besoins.

Ils sont fatigués, tu entres là et tu les vois courir partout!

Elle croit aussi que les procédures doivent être plus rigoureuses.

Si nous vérifions déjà deux fois le médicament, alors vérifions-le une troisième fois. Continuons à placer la barre plus haut, renforçons les normes. Car nous sommes humains.

Loblaw, qui est propriétaire de Shoppers Drug Mart, dit avoir mené une enquête et avoir déterminé que l’erreur était humaine et qu'elle n'aurait jamais dû se produire. (Photo d'archives)

Photo : Radio-Canada / Trevor Lyons

Marissa Dawson espère que son histoire sensibilisera les gens à vérifier les médicaments qui leur sont donnés et à porter plainte s'il y a lieu.

Maintenant, quand je vais chercher mon ordonnance, je revérifie le médicament [...] C’est pour ma sécurité.

Marissa Dawson fait partie des dizaines de milliers de Canadiens victimes d’erreurs de médication.

Si de nombreuses provinces exigent des pharmacies et des hôpitaux qu’ils signalent leurs erreurs de médicaments, seules six d’entre elles, dont le Nouveau-Brunswick, transmettent ces données au système national de suivi.

Selon ce système, plus de 26 000 incidents ont été signalés au pays en 2024, mais ce nombre ne concerne que 1700 des 12 000 pharmacies agréées au Canada.

D’après le reportage de Rosa Marchitelli et d'Yvette Brend, de l’émission Go Public, de CBC