Les défis de financement de l’assurance maladie et dépendance, les structures de soins dysfonctionnelles, les longs délais d’attente pour les rendez-vous médicaux, le manque de coordination entre les soins ambulatoires et hospitaliers, et une prévention encore trop souvent symbolique, sont des sujets d’actualité.

Le contrat de coalition entre l’Union et le SPD aborde certains de ces points, mais sans proposer une vision globale d’une réforme coordonnée du système. Certains observateurs estiment qu’une telle réforme est impossible, tant le système de santé est complexe et opaque. D’autres, au contraire, la réclament. Quoi qu’il en soit, il serait bénéfique d’introduire davantage de rationalité et de raison économique dans le système.

Un ouvrage récent, intitulé « La santé de l’avenir. Comment remettre le système en forme », ambitionne de proposer des idées de réforme fondamentales. Les auteurs sont des acteurs de conseil politique, rédigeant des expertises et participant à divers comités.

L’ouvrage semble s’adresser au grand public. La couverture met en avant « plus de 70 graphiques en couleur » et les titres universitaires des auteurs.Cette approche rappelle les guides pratiques qui expliquent comment améliorer notre système digestif ou cardiovasculaire. Reste à savoir si ce format est adapté au système de santé.

Dans l’introduction, les auteurs plaident pour un « changement de cap dans le système de santé ».L’image est maladroite, car les marées sont un phénomène naturel et immuable.Ils affirment :

« Le système de santé a été marqué par l’expansion et le développement des capacités depuis les années 1970 (…). La dimension économique de la prise en charge de la santé a été reléguée au second plan. »

Bien que le système de santé ait connu une croissance forte et continue avant les années 1970, la coalition socio-libérale a effectivement donné un coup de pouce supplémentaire. Simultanément,le débat sur la maîtrise des coûts a commencé. La première loi sur la maîtrise des coûts est entrée en vigueur en 1977. La dimension économique de la prise en charge de la santé est depuis lors un sujet permanent. Cette présentation risque d’affaiblir l’élan nécessaire au « changement de cap ». L’introduction promet des « solutions concrètes » pour mener à bien les réformes nécessaires. Un schéma avec une ligne sinueuse illustre les grandes parties du livre. S’agit-il d’une simple décoration ou d’une suggestion visuelle que la voie de la réforme est praticable ? De nombreux graphiques dans le livre sont conçus pour persuader.

le chapitre suivant,introduit par un hashtag,vise à expliquer pourquoi le changement est possible. Selon les auteurs, davantage d’argent ne suffira pas. Ce message est dans l’air du temps. Les années fastes sont révolues et nous devons tous nous serrer la ceinture, sauf en ce qui concerne les chars d’assaut. De plus, selon les auteurs, plus d’argent ne serait pas utile. Un graphique illustre ce propos :

Trop de ressources dans le système nuisent à votre santé, pourrait-on lire en légende du graphique. Existe-t-il des études à ce sujet ? et que représentent les axes X et Y ? Certainement pas des caractéristiques homogènes et mesurables. Une image vaut mille mots, dit-on.Ou elle ne veut rien dire. On peut néanmoins admettre qu’il n’est pas judicieux d’injecter plus d’argent dans un système organisé de manière inefficace. Le chevauchement des situations de sur-, sous- et de mauvaise prise en charge, dénoncé il y a plus de 20 ans, et les problèmes de coordination des soins, soulignés dans des expertises ultérieures, figurent toujours à l’ordre du jour de la politique de santé.

Argent ou technologie ?

Les auteurs ont raison de ne pas considérer l’augmentation des dépenses comme la principale perspective de réforme. Ils misent plutôt sur la numérisation et l’intelligence artificielle. Peut-être trop ? La numérisation et l’IA offrent indéniablement un potentiel important dans le secteur de la santé, mais l’IA et le dossier patient électronique (DPE) sont-ils de véritables « game changers » ? Vont-ils créer plus de personnel soignant ? Plus de médecins dans les zones rurales ? Une médecine plus humaine ? Moins de bruit et de particules fines dans les rues fréquentées ? Il ne faut pas oublier la célèbre mise en garde de Mencken : « À tout problème complexe, il existe une réponse claire, simple et fausse. » À l’heure actuelle, les espoirs de salut par la technologie reflètent davantage l’air du temps et les intérêts en jeu qu’une analyse approfondie, sans parler des risques du solutionnisme numérique dans le secteur de la santé.

La promotion d’une plus grande participation financière des assurés soulève également des questions, surtout si l’on met en avant l’augmentation des charges salariales annexes. Les assurés n’ont pas plus d’argent en poche s’ils doivent payer davantage de franchise, et l’effet de pilotage de tels instruments dans le système de santé allemand est par ailleurs douteux. La taxe forfaitaire a été supprimée pour une bonne raison. Et s’il s’agit uniquement d’une source de financement, il faudrait également discuter des cotisations sur les revenus du capital.

Des aspects positifs et négatifs, avec des zones d’ombre

Dans l’ensemble, l’ouvrage rassemble de nombreuses informations sur le système de santé allemand et les options de réforme. Certaines observations sont pertinentes, d’autres mériteraient d’être discutées. Je ne souhaite pas entrer dans tous les détails, d’autant plus que je ne suis pas un expert dans tous les domaines.

Les auteurs non plus. Deux exemples : les sections sur la prévention et le service de santé publique.Le chapitre sur la prévention s’ouvre sur la salutation « Longue vie et prospérité » de mr.Spock dans Star Trek. La série télévisée date des années 1960. Cela suggère involontairement qu’il s’agit de l’avenir d’hier. Dans cette section, les auteurs soulignent les conséquences du tabagisme, de l’alcool et de la consommation de sucre, et proposent une participation financière des assurés axée sur les risques, par exemple intégrée au DPE. Le score social chinois n’est pas loin.

La prévention structurelle,considérée par la plupart des spécialistes de la santé comme beaucoup plus efficace que la tentative d’influencer les comportements en matière de santé par la carotte et le bâton,est pratiquement absente. La protection du travail,la sécurité alimentaire ou la protection contre le bruit ne semblent pas pertinentes pour la prévention du point de vue des auteurs. Ils recommandent plutôt du café le matin. Je ne m’y oppose pas.

dans la section sur les soins, les lecteurs trouveront une énigme visuelle sur la prévention : un graphique illustrant le lien entre le risque de mortalité et le nombre de pas effectués quotidiennement montre curieusement un risque de mortalité croissant chez les moins de 60 ans à partir de 10 000 pas par jour. Pourquoi ? Ce n’est pas précisé. L’image reprend les conclusions d’une méta-analyse de Paluch et al. (2022). Cette évolution de la courbe n’y est pas non plus expliquée,mais on constate qu’il s’agit d’une fonction lissée,avec de larges intervalles de confiance autour de la courbe,ce qui signifie que la légère augmentation est mieux interprétée comme un plateau. Même si vous n’avez que 50 ans, vous pouvez faire plus de 10 000 pas par jour, mais cela ne vous fera pas vivre plus longtemps.

Le chapitre suivant est consacré au service de santé publique. les raisons qui ont poussé les auteurs à s’exprimer sur un sujet qui leur est manifestement étranger, sans consulter d’experts, restent un mystère. Ils auraient mieux fait de se taire. Ils recommandent par exemple de confier la compétence du service de santé publique à l’État fédéral, avec un « Institut pour le service de santé publique ou, alternativement, la reconstruction d’un Office fédéral de la santé ». Cela semble être une relique de l’ancienne initiative « Neustart » de Bosch, bien conservée, sans tenir compte des évolutions autour de BIPAM et BIÖG.

Les auteurs proposent en outre « d’intégrer le service de santé publique dans le SGB V, car il est un critically important prestataire de mesures préventives ». Pour ce faire, il faudrait réaffecter des fonds provenant des soins ambulatoires, ce qui soulagerait les soins ambulatoires.Les tâches publiques, jusqu’à présent financées par l’impôt, devraient-elles à l’avenir être financées uniquement par les assurés sociaux ? Sérieusement ? D’autres demandent à juste titre que les prestations non liées à l’assurance soient retirées de l’assurance maladie. Et comment l’argent des assurés pour le service de santé publique « soulagerait-il » les soins ambulatoires ?

Le chapitre se termine par trois « objectifs » d’un service de santé publique moderne :

« • Taux de vaccination élevé pour les maladies importantes.
• Chez les enfants, un IMC normal, des examens d’entrée à l’école structurés et des mesures mesurables telles que le saut en longueur sans élan.
• Recours aux examens de dépistage en étroite collaboration avec les caisses d’assurance maladie via les données du DPE. »

Je le jure, je n’ai pas inventé cela, c’est écrit noir sur blanc à la page 97 du livre. Les trois auteurs n’avaient pas connaissance du modèle directeur pour un service de santé publique moderne adopté par la Conférence des ministres de la santé en 2018, ni du « Pacte pour le service de santé publique » qui a suivi. Un simple coup d’œil au « Manuel de santé publique » de Roller & Wildner aurait évité aux auteurs de démontrer avec autant d’assurance que le service de santé publique leur est totalement étranger.

La question de savoir ce qui reste de positif est bien sûr légitime.Les points forts du livre résident dans les domaines de compétence des auteurs, avec des propositions de réforme qui méritent d’être discutées, notamment en ce qui concerne les structures hospitalières, la prise en charge intersectorielle, la réforme des soins d’urgence, l’autonomie des soignants, le lien entre le recrutement de travailleurs à l’étranger et leur formation, le financement de la recherche ou, ce qui m’a surpris, le plaidoyer clair en faveur du dépassement du système d’assurance dual composé de l’assurance maladie légale et privée, même si sous une forme dont les effets sont difficiles à évaluer.

Il vaut donc la peine de feuille

Les défauts et les qualités de “La santé de l’avenir. Comment remettre le système en forme”

Résumé des points clés du livre et de l’article.

| Aspect du livre | Observations |

|—|—|

| Objectif du livre | Présenter des idées de réforme fondamentales du système de santé allemand, s’adressant au grand public. |

| Positionnement des auteurs | Acteurs de conseil politique, rédigeant des expertises. |

| Thèmes abordés | Financement, dysfonctionnement des structures de soins, délais d’attente, coordination ambulatoire/hospitalier, prévention.|

| Changement de cap ? | L’introduction suggère un “changement de cap”, mais critiqué pour son manque de pertinence chronologique et l’affaiblissement de l’élan nécessaire. |

| Solutions proposées | Numérisation et intelligence artificielle,participation financière des assurés,réforme des structures hospitalières,prise en charge intersectorielle,soins d’urgence,autonomie des soignants,financement de la recherche,dépassement du système d’assurance dual. |

| Critiques sur la prévention | Approche superficielle, absente de la prévention structurelle, exemple d’un graphique imprécis sur le nombre de pas. |

| Critiques sur le service de santé publique | Propositions jugées inadaptées, méconnaissance du modèle directeur et des pactes récents avec des recommandations peu éclairées.|

| Points positifs | Informations sur le système de santé allemand, propositions de réforme méritant discussion (hospitalisation, intersectoriel, etc.). |

| Conclusion | L’ouvrage rassemble de nombreuses informations avec certains points positifs et négatifs. |

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