Des tests génétiques effectués lors du diagnostic ainsi que l’arrivée de nouvelles molécules permettent d’administrer un traitement personnalisé et donc plus adapté à chaque patient atteint de leucémie myéloïde aiguë, l’un des cancers du sang les plus agressifs, qui a emporté Tatiana Kennedy Schlossberg, la petite-fille de John F. Kennedy et de Jacqueline Bouvier Kennedy Onassis.

Tatiana Kennedy Schlossberg était âgée de 35 ans, mais ce sont surtout des personnes de plus de 60 ans qui développent la leucémie myéloïde aiguë. Cette maladie est relativement rare : selon la Société canadienne du cancer, 1362 Canadiens en étaient atteints en 2023 et quelque 250 à 275 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année au Québec. Mais l’incidence de cette maladie est appelée à s’accroître, car, comme « les gens vivent plus longtemps, ils sont plus nombreux à développer des cancers solides, comme des cancers du poumon et du sein, et à recevoir des chimiothérapies pour les traiter. Or, la chimiothérapie interfère avec la réplication de l’ADN des cellules et induit des mutations qui peuvent être à l’origine quelques années plus tard de leucémies dites secondaires aux chimiothérapies », fait remarquer le D^r Olivier Veilleux, hématologue au CHUM.

Traditionnellement, on traitait tous les patients atteints de leucémie myéloïde aiguë par une chimiothérapie intensive, suivie d’une allogreffe de cellules souches sanguines prélevées chez un donneur.

Identifier les mutations

Une des grandes avancées est le fait que, maintenant, on procède tout d’abord au séquençage de l’ADN des cellules leucémiques qu’on a obtenues lors d’une biopsie de moelle osseuse. Cette analyse moléculaire permet d’identifier les mutations que portent les cellules et de poser un diagnostic plus précis. En effet, certaines mutations sont associées à un pronostic favorable, alors que d’autres sont liées à un pronostic plutôt défavorable.

« Avec le profil génétique des cellules leucémiques, on peut déterminer qu’un patient ayant une leucémie dotée d’une mutation NPM1, par exemple, n’aura pas nécessairement besoin d’une allogreffe. Et qu’après une chimiothérapie intensive, il aura 60 % de chances d’être guéri. Jusqu’à récemment, on était incapables de trier les patients ainsi », explique le D^r Veilleux.

Un tel diagnostic moléculaire est important, car il permet d’éviter la greffe à certains patients, laquelle est très délicate, car « beaucoup de complications peuvent survenir », fait valoir le spécialiste des cancers hématologiques. « Les patients qui subissent une allogreffe sont hospitalisés pendant six semaines et sont nourris par voie intraveineuse ou par tube naso-gastrique, car la chimiothérapie préalable à la greffe a détruit les cellules de leur intestin et a causé ce qu’on appelle une mucosite. C’est pourquoi les gens peuvent avoir des nausées, des vomissements, des diarrhées. Ils ne sont pas capables de s’alimenter normalement », précise-t-il.

Autre avancée : les hématologues disposent désormais de nouvelles techniques qui permettent de détecter dans le sang les petites quantités de cellules leucémiques qui pourraient avoir survécu à la chimiothérapie et qu’on désigne sous l’appellation de maladie minimale résiduelle. En confirmant qu’il n’y a plus de cellules cancéreuses visibles, on peut éviter une allogreffe au patient, qu’on va néanmoins suivre de près par des prises de sang toutes les six semaines pendant deux ans.

Préparer la greffe

Ces techniques permettent aussi de s’assurer que le patient est prêt pour l’allogreffe, si celle-ci est nécessaire en raison d’un diagnostic moléculaire défavorable. Avant de procéder à la greffe — qui se compose de cellules souches des cellules sanguines et de cellules immunitaires matures d’un donneur apparenté ou non apparenté —, on s’applique à détruire non seulement les cellules leucémiques, mais aussi toute l’immunité du patient par une chimiothérapie, à laquelle on ajoute parfois une irradiation pancorporelle afin que le corps du patient soit en mesure d’accepter le greffon.

La découverte de nouvelles molécules a par ailleurs permis de diminuer l’agressivité de la chimiothérapie, qui rend souvent très malade et comporte même un risque de mortalité en raison de complications infectieuses. Contrairement à la chimiothérapie classique par voie intraveineuse qui nécessite l’hospitalisation des patients pendant plusieurs semaines, les nouvelles molécules permettent une chimiothérapie « par la bouche en association avec des injections sous-cutanées qui se donne en externe » — c’est-à-dire à la maison. « Les patients ont ainsi une meilleure qualité de vie, ils vont beaucoup mieux, ils sont moins déconditionnés et ils récupèrent plus vite », souligne le D^r Veilleux.

Une étude publiée en décembre dernier au congrès de l’American Society of Hematology — qui a comparé les deux types de chimiothérapie lorsqu’elles étaient administrées en préparation à une allogreffe — semble indiquer que la nouvelle version moins virulente donnait des taux de rémission complète après l’allogreffe semblables à ceux obtenus après une chimiothérapie intensive. « Ça indique que ce n’est pas parce qu’un patient a une leucémie au profil génétique défavorable qu’il a besoin d’une chimiothérapie intensive. Ça laisse supposer qu’il pourrait s’en sortir avec la chimiothérapie par la bouche et en injection sous-cutanée. Et qu’il arrivera à la greffe moins malade, plus en forme », avance l’hématologue.

Pourrait-on utiliser cette chimiothérapie moins intensive chez les patients qui ont un profil génétique favorable et n’ont pas besoin d’allogreffe ? « On sait que la chimiothérapie intensive peut guérir un sous-type de patients, mais pour ce qui est de la chimiothérapie non intensive, on ne le sait pas encore. À ce jour, on voit qu’il y a certains sous-types moléculaires qui répondent mieux à la chimiothérapie non intensive, mais on ne connaît pas leur devenir dans les 15 prochaines années. On n’a pas encore ce recul », répond le D^r Veilleux.