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• En Suisse, l’accès au donanemab est restreint par des critères d’éligibilité pour limiter les risques de complications. Environ 10% des patients atteints de la maladie d’Alzheimer en Suisse peuvent recevoir ce traitement qui ralentit de 30% la progression des symptômes.

• Le coût total du traitement atteint 50 000 francs par an, remboursé au cas par cas faute d’inscription sur la liste des spécialités de l’assurance obligatoire.

• Les données du monde réel montrent moins d’effets indésirables que prévu, sans doute à cause des critères restrictifs d’éligibilité, qui varient cependant d’un pays à l’autre.

Depuis le mois de février, les médecins disposent en Suisse d’un nouveau médicament à proposer aux patients atteints d’une maladie d’Alzheimer précoce. Il s’agit du Kisunla, un anticorps (du nom de donanemab) fabriqué par l’entreprise Eli Lilly. Il cible directement l’amyloïde – une protéine accumulée en plaques toxiques dans le cerveau des malades – et permet son évacuation par le système immunitaire.

Les résultats du premier essai clinique datant de 2023, publiés dans le Journal of the American Medical Association, montraient qu’après dix-huit mois de traitement chez des personnes en phase précoce l’amyloïde avait été évacuée chez 75% des participants, avec un ralentissement de près de 30% de la progression des symptômes de la maladie. Les patients, après un an, ont un peu moins perdu en autonomie. Une annonce réjouissante à l’époque, tant les options thérapeutiques sont limitées dans la maladie d’Alzheimer, toujours incurable.

«En termes plus concrets, cela veut dire que l’on retarde en moyenne de quatre mois l’entrée en EMS. Mais il s’agit d’une moyenne, donc ce sera un an pour certains et rien pour d’autres», résume Gilles Allali, neurologue et directeur du Centre Leenaards de la mémoire au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV)*. «Ça peut paraître peu significatif, mais ça l’est pour les personnes concernées», conforte Aurélien Lathuilière, neurologue aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), qui prendra la tête du Centre de la mémoire des HUG en octobre.

Mais les bénéfices cliniques observés en 2023 étaient ternis par une fréquence significative d’effets secondaires, tels qu’un œdème cérébral ou des micro-hémorragies, qui sont aussi plus fréquents avec la maladie. Ces effets indésirables ont été constatés chez 24% des participants avec donanemab contre 2% avec le placebo, mais ils n’ont pas forcément provoqué des symptômes. Le traitement a été arrêté plus souvent chez quatre fois plus de patients sous donanemab qu’avec le placebo. Ce qui a conduit les autorités de santé des pays où le donanemab est homologué à cibler les patients les moins à risque de faire des complications.

Des critères restrictifs en Suisse

En Suisse, on compte environ 35 000 nouveaux diagnostics de maladie d’Alzheimer par an. Selon le fabricant, le Kisunla y est actuellement donné à environ 200 patientes et patients. Il est administré par perfusion toutes les quatre semaines dans un Centre de la mémoire. C’est le cas d’Annie, 65 ans, qui a été diagnostiquée au début de l’année avec une maladie d’Alzheimer précoce. «Ma famille a remarqué que j’avais des absences», raconte-t-elle. La patiente a été prise en charge à Genève, et après une série d’examens, son médecin lui a dit qu’elle était éligible pour recevoir l’anticorps.

L’Office fédéral de la santé publique a fixé une liste de critères qui permettent à un malade de bénéficier du médicament même si ce dernier n’est pas dans la liste des spécialités remboursées par l’assurance obligatoire des soins (AOS). Les patients doivent passer trois types d’examens. D’abord, une IRM pour évaluer la présence d’œdème ou d’hémorragie. Ensuite, une imagerie du cerveau de mesure de la quantité d’amyloïde, comme référence de départ pour évaluer l’efficacité du traitement. Enfin, une prise de sang pour connaître le nombre de copies sur l’ADN du variant génétique ApoE4 – associé à un risque élevé de développer une maladie d’Alzheimer. Seuls les malades à un stade précoce de la maladie, qui ne possèdent pas deux variants d’ApoE4 et présentent un profil à l’IRM favorable, sont éligibles, ce qui représente au final environ 10% des patients seulement.

«C’est très frustrant. Je vois ces patients toutes les semaines et je suis favorable à une approche plus libérale, soutient Aurélien Lathuilière. Aux Etats-Unis, les patients porteurs de deux copies d’ApoE4 ont accès aux traitements anti-amyloïdes. En Suisse et en Europe, ce profil génétique les exclut, à cause du risque accru de complications. Or ce sont justement ces patients qui vont développer une forme de la maladie plus précoce et plus agressive: ils sont prêts à assumer ce risque, dès lors qu’on leur explique les enjeux. Ce n’est pas à nous de décider à leur place.»

L’expert y voit aussi une forme d’iniquité comparée aux traitements en oncologie, où l’on est prêt à prendre plus de risques pour gagner quelques mois de survie. Contrairement à une idée reçue, la maladie d’Alzheimer ne touche pas que des personnes de plus de 80 ans. «Chaque semaine, je vois des patients d’une soixantaine d’années, qui devraient avoir des années de retraite devant eux, et qui vont les passer avec une maladie qui va bouleverser leur existence.»

«La première injection s’est très bien passée. J’étais accompagnée de mes filles, qui ont aussi été informées de la procédure. J’ai été surveillée par les soignants pendant le traitement, on me prenait la tension tous les quarts d’heure», témoigne Annie, satisfaite de sa prise en charge, qu’elle a trouvée organisée et bienveillante. L’entourage est aussi un facteur important à prendre en compte, selon le neurologue de Genève. «Ce n’est pas un critère absolu mais on en tient compte. Les proches apportent un soutien et peuvent rester vigilants. Quelqu’un d’isolé pourrait se retrouver seul chez soi avec des complications sans prise en charge.» Pour l’instant, il n’y a pas eu d’observations de complications chez les 15 patients sous donanemab à Genève, mais ce sera inévitable avec l’augmentation du nombre de personnes traitées, selon Aurélien Lathuilière.

Un médicament coûteux

Le Kisunla est un médicament coûteux. «Ce qui coûte le plus cher, c’est le bilan diagnostic et le suivi. Par an, il faut compter déjà environ 20 000 francs pour le médicament, auquel il faut ajouter le coût de quatre IRM, ainsi qu’un suivi clinique rapproché. Et s’il y a des complications, le patient peut avoir besoin d’être hospitalisé», détaille Gilles Allali. Annie a été surprise lorsqu’on lui a annoncé le coût de son traitement: 50 000 francs. «Cela nous a fait bizarre. Le professeur a appelé mon assurance, qui a décidé de le prendre en charge à 90%. Mais j’aurais payé de toute façon, grâce à l’aide de mes proches. J’ai la chance d’avoir une famille qui m’épaule.»

L’OFSP considère que le donanemab ne peut pas figurer sur la liste des spécialités, par manque «d’adéquation». «Ce traitement soulève encore des questions. Il y a un grand besoin médical pour soigner la maladie d’Alzheimer, mais on ne sait pas clairement si le rapport entre les coûts et les bénéfices pour les patients est rempli et si les effets vont persister après les dix-huit mois», affirmait mardi Beatrice Bolinger, pharmacienne et codirectrice de la section Admission des médicaments immunologiques et autres à l’OFSP, lors d’une présentation en ligne organisée par l’association Alzheimer Suisse.

Le traitement avec le donanemab dure dix-huit mois au maximum. Que se passe-t-il après dans le cerveau des patients? «En suivant les participants des essais cliniques, on observe que l’amyloïde se réaccumule dans le cerveau, après avoir complètement disparu. On ne traite donc pas la source de la maladie, réaffirme le neurologue des HUG. Mais cette réaccumulation est extrêmement lente, à la vitesse de l’évolution naturelle de la maladie, un processus qui a commencé quinze ans plus tôt.» Les premiers dépôts d’amyloïde apparaissent en effet dix à quinze ans avant le début des symptômes.

Moins de risque dans la vie réelle

Le donanemab ainsi qu’un autre anticorps anti-amyloïde non homologué en Suisse, le lecanemab, sont autorisés dans une cinquantaine de pays, souvent depuis plus longtemps. Des études menées dans le «monde réel» depuis l’homologation donnent des indications supplémentaires sur l’efficacité et la sécurité de ces médicaments. Par exemple, une étude publiée en février dans le Journal of Prevention of Alzheimer’s Disease a analysé la cohorte des participants à l’essai clinique de 2023 en tenant compte des critères actuels d’éligibilité. Le donanemab diminuait toujours la progression de la maladie, avec des bénéfices qui se creusent au cours du temps. Et les risques d’œdème et d’hémorragies cérébrales étaient plus bas.

«Les essais cliniques initiaux ont été menés sur des patients présentant des risques de complications plus importants que ceux concernés par l’indication du donanemab en Suisse, commente Gilles Allali. On voit maintenant qu’il y a beaucoup moins d’effets indésirables que ce qui était attendu, chez non pas un patient éligible sur trois mais un sur dix. L’inquiétude d’aggraver l’état du malade avec ce traitement est moins prédominante.»

Tous les patients ne répondent pas de la même manière, et les médecins espèrent pouvoir à l’avenir réussir à les distinguer avant le traitement. Ils font attention toutefois à ne pas donner de faux espoirs. Annie semble très au clair sur ses propres attentes. «J’attends de ce traitement qu’il puisse retarder la progression de la maladie. Je sais qu’il ne la guérit pas. Mais j’ai confiance dans la recherche et les futurs progrès. Je n’ai pas d’appréhension. Si j’avais été diagnostiquée il y a 2 ans, je n’aurais pas pu avoir ce traitement expérimental. Je suis arrivée au bon moment par rapport à la sortie de ce médicament. Cela me réconforte.»

* Pour la Journée mondiale de la maladie d’Alzheimer, le Centre Leenaards de la mémoire du CHUV organise le vendredi 18 septembre de 10h à 12h une conférence ouverte au grand public sur les recherches cliniques en cours.