Un Français sur cinq porte dans son sang une bombe à retardement dont il ignore totalement l’existence. Elle ne s’appelle pas cholestérol LDL, celui que votre médecin traque scrupuleusement à chaque bilan sanguin. Elle s’appelle lipoprotéine(a), ou Lp(a), et elle représente environ 90% des taux circulants qui sont hérités et déterminés très fortement génétiquement par un seul gène, le gène LPA, ce qui en fait le facteur de risque cardiovasculaire monogénique le plus fréquent. Le problème, c’est que ce marqueur reste absent de la quasi-totalité des analyses de sang prescrites en France.

Concrètement, votre bilan lipidique classique mesure le cholestérol total, le LDL, le HDL et les triglycérides. La Lp(a) n’y figure jamais par défaut. Il faut la demander explicitement, et bien peu de praticiens y pensent, faute de formation ou de réflexe clinique sur ce paramètre longtemps resté dans l’ombre.

Sommaire

1. Une particule cousine du LDL, mais pas comme les autres
2. Pourquoi presque aucun médecin ne la dose
3. Ni le régime ni le sport n’y changent grand-chose

Une particule cousine du LDL, mais pas comme les autres

Structurellement, la Lp(a) ressemble beaucoup au LDL, le fameux « mauvais cholestérol ». Elle en partage la charpente de base, mais s’en distingue par un ajout de taille : une molécule analogue aux lipoprotéines de basse densité à laquelle est fixée, par un pont disulfure, une molécule d’apolipoprotéine (a). C’est cette pièce supplémentaire qui change tout.

Cette apolipoprotéine(a) varie énormément d’une personne à l’autre, en fonction du nombre d’un domaine Kringle IV2 définissant d’une part des isoformes différents et d’autre part déterminant la concentration plasmatique de la Lp(a). Résultat : deux individus peuvent présenter des taux qui varient dans des proportions vertigineuses. Selon le consensus français de la Nouvelle Société francophone d’athérosclérose, la concentration plasmatique de la Lp(a) est génétiquement déterminée, très constante pour un individu donné mais décrit une variation interindividuelle de 1 à 1 000. Un écart que l’on ne retrouve pour aucun autre paramètre lipidique courant.

Sur le plan clinique, les conséquences sont loin d’être anecdotiques. Les personnes présentant des niveaux élevés de Lp(a) ont de 2 à 3 fois plus de risque d’être touchées par un infarctus ou un AVC que celles qui présentent des niveaux plus faibles, une hausse qui semble particulièrement prononcée chez les personnes jeunes. Elle n’agit pas seule : la Lp(a) favorise aussi une pathologie moins connue, la sténose valvulaire aortique chez le sujet âgé et la maladie thromboembolique chez l’enfant.

Pourquoi presque aucun médecin ne la dose

Voilà le paradoxe. Un facteur de risque qui concerne un adulte sur cinq, mais que les laboratoires analysent à peine. Une déclaration internationale récente, signée lors d’un sommet mondial sur le sujet, souligne que les taux de dosage de la Lp(a) sont très faibles (1 à 2 %), malgré le fait qu’une personne sur cinq présente des concentrations élevées de Lp(a). Un écart énorme entre l’ampleur du problème et la réalité des prescriptions.

Plusieurs raisons expliquent cet angle mort médical. D’abord un problème historique de standardisation : les techniques de dosage ont longtemps donné des résultats différents selon les laboratoires, compliquant l’interprétation. Ensuite, et c’est sans doute le frein principal, l’absence de traitement efficace a longtemps découragé les praticiens de chercher un problème qu’ils ne pouvaient pas résoudre. Un désintérêt logique, mais dont on paie aujourd’hui le prix en diagnostics manqués.

Les sociétés savantes tentent de corriger le tir. La NSFA recommande désormais de mesurer la Lp(a) une fois dans certaines situations bien précises, notamment en cas d’antécédent personnel de maladie cardiovasculaire précoce, d’hypercholestérolémie familiale, d’antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce, ou de maladie coronarienne qui récidive malgré un traitement bien conduit. Le seuil retenu pour définir un risque significatif se situe autour de 125 nmol/L (environ 0,50 g/L), proposé à partir de méta-analyses dans diverses populations. Un chiffre à retenir si vous demandez ce dosage à votre médecin.

Ni le régime ni le sport n’y changent grand-chose

C’est là que la Lp(a) casse un mythe bien installé. On a tous en tête l’idée que le cholestérol se maîtrise à la force de la volonté : moins de charcuterie, plus de course à pied, et le taux redescend. Rien de tout ça ne fonctionne avec cette particule précise. Les données scientifiques sont sans appel : selon la majorité des études publiées, les traitements habituels des dyslipidémies, qu’ils soient hygiéno-diététiques ou médicamenteux, ne réduisent que très peu ou pas du tout la concentration de Lp(a).

Même les statines, pilier du traitement du cholestérol depuis des décennies, restent impuissantes face à ce marqueur génétique. La bonne nouvelle, si l’on peut dire, c’est qu’un seul dosage suffit généralement pour toute une vie. Puisque le taux dépend à 80-90% de l’ADN et reste stable dans le temps, une prise de sang réalisée à 20 ans donnera sensiblement le même résultat quarante ans plus tard.

Du côté thérapeutique, la recherche avance néanmoins. Plusieurs molécules ciblant spécifiquement la Lp(a), comme l’olpasiran ou le lépodisiran, sont en cours d’essais cliniques. Mais la prudence reste de mise : à ce stade, aucun essai randomisé n’a encore démontré que faire baisser artificiellement le taux de Lp(a) réduit réellement le nombre d’infarctus ou d’AVC. Les résultats attendus sur ce point précis doivent encore confirmer l’efficacité clinique de ces traitements prometteurs.

En attendant ces preuves, la stratégie reste indirecte : connaître son taux de Lp(a) permet surtout de mieux calibrer la prise en charge des autres facteurs de risque, tension artérielle, LDL, tabac, activité physique, pour compenser ce paramètre qu’on ne choisit pas. Un dosage qui coûte quelques euros en laboratoire, et qui pourrait, pour un Français sur cinq, changer la lecture de tout un bilan de santé cardiovasculaire.

Sources : hal.univ-lorraine.fr | sciencedirect.com