Le rapport Produits et Charges pour 2026 de l’Assurance-Maladie vient de sortir… Il récapitule 80 propositions de l’assurance-maladie pour réduire le déficit grandissant de cette branche essentielle de la sécurité sociale. Arthur Cyclops a bien voulu en dresser une synthèse critique.

Le document intitulé Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses est un rapport de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie (CNAM) soumis en juillet 2025 au ministère chargé de la Sécurité sociale et au Parlement, conformément à la loi du 13 août 2004. Il propose une trajectoire pour rétablir la soutenabilité financière de l’Assurance Maladie à l’horizon 2030 tout en améliorant la qualité des soins et l’accès à la prévention. Voici une synthèse structurée des principaux points, objectifs et propositions opérationnelles du rapport.

Contexte et enjeux

• Déficit structurel : En 2024, l’Assurance Maladie enregistre une dégradation significative de son déficit, amplifiée par une situation économique préoccupante et des facteurs structurels comme le vieillissement de la population, la hausse des pathologies chroniques et les innovations coûteuses. Le déficit tendanciel devrait se creuser d’ici 2030 si aucune mesure n’est prise.
• Objectif de soutenabilité : Le rapport vise à aligner la croissance des dépenses de santé sur celle du PIB (environ 2,5 % par an) pour stopper l’aggravation du déficit, tout en restaurant l’équilibre financier d’ici 2029, conformément aux ambitions gouvernementales.
• Approche collaborative : Pour la première fois depuis 2004, le Conseil de la CNAM a été associé à l’élaboration du rapport, mobilisant des organisations pour proposer des solutions innovantes autour de thématiques clés : prévention, pertinence des soins, pathologies chroniques, indemnités journalières, médicaments, lutte contre la fraude, et rentes économiques.

Principaux axes stratégiques et propositions opérationnelles

1. Rétablir la soutenabilité financière

• Constat :
  • Les dépenses de santé représentent 10,1 % du PIB en France, plaçant le pays au 2e rang de l’OCDE. Les prévisions montrent une croissance des dépenses supérieure à celle du PIB d’ici 2030, notamment en raison du vieillissement démographique et des maladies chroniques.
  • Le déficit 2024 est aggravé par des inefficacités dans le système et le non-financement des mesures du Ségur de la santé depuis 2021.
  • Pour atteindre l’équilibre, il faut réaliser 22,5 milliards d’euros d’économies d’ici 2030 et identifier 2,5 milliards d’euros de recettes nouvelles.
• Propositions :
  • Maîtrise des dépenses : Aligner la croissance de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) sur celle du PIB, nécessitant des réformes structurelles pour réduire les inefficacités (ex. : optimisation des hospitalisations, réduction des dépenses indues).
  • Augmentation des recettes : Explorer des sources de financement supplémentaires, comme une fiscalité comportementale (taxes sur les produits à faible qualité nutritionnelle) ou une optimisation des recours contre tiers via des remboursements en capital.
  • Répartition de l’effort : Définir un calendrier précis pour le retour à l’équilibre (horizon 2029) et clarifier la répartition entre économies et nouvelles recettes dans le cadre du PLFSS 2026.

2. Renforcer la prévention comme priorité décennale

• Constat : La prévention reste sous-financée (2 % des dépenses de santé) et sous-exploitée, malgré son potentiel pour réduire les coûts liés aux maladies chroniques et aux facteurs de risque (tabagisme, obésité, sédentarité).
• Propositions :
  • Coalition des acteurs : Créer une coalition réunissant financeurs et professionnels de santé pour promouvoir la prévention (Proposition 1).
  • Amélioration des dépistages : Accroître les dépistages des cancers (ex. : colorectal, sein) et des maladies cardiovasculaires (MCVA) en levant les barrières financières et territoriales (Propositions 2 et 3).
  • Personnalisation : Développer une approche individualisée via des outils comme Mon Espace Santé pour sensibiliser chaque assuré (Proposition 4).
  • Vaccination : Améliorer les taux de couverture vaccinale, notamment contre la grippe et le zona chez les personnes âgées (Propositions 5 et 3, Encadré 3).
  • Lutte contre les facteurs de risque : Agir sur le tabagisme (16 % des adultes en 2022), l’obésité (17 % en 2020) et les inégalités sociales via des taxes nutritionnelles et des campagnes ciblées (Proposition 4, Tableau 4).

3. Améliorer les parcours de soins et la coordination

• Constat : La coordination entre la médecine de ville et l’hôpital est insuffisante, entraînant des hospitalisations évitables et des surcoûts, notamment pour les patients en perte d’autonomie ou atteints de pathologies chroniques.
• Propositions :
  • Renforcer l’offre de premier recours : Développer l’accès aux soins programmés et non programmés en ville, en réduisant les délais pour trouver un médecin traitant (Tableau 5).
  • Optimiser les parcours des personnes âgées : Améliorer la prise en charge à domicile pour réduire les recours aux urgences (ex. : hospitalisation à domicile, HAD) (Proposition 7, Tableau 8).
  • Réorganiser l’hôpital : Recentrer l’activité hospitalière sur les cas complexes, réduire les réhospitalisations à 7 jours, et respecter les seuils réglementaires pour certaines interventions chirurgicales (ex. : prostatectomies, Figure 32).

4. Mieux accompagner les pathologies chroniques

• Constat : Les maladies chroniques (ex. : diabète, insuffisance cardiaque) touchent 20,1 % des assurés en 2022 et leur prévalence devrait augmenter d’ici 2030 (Figures 33-35). Les systèmes de remboursement en ALD (affections de longue durée) sont complexes et coûteux.
• Propositions :
  • Amélioration des dépistages : Renforcer les programmes de dépistage précoce pour limiter la progression des maladies (Proposition 2).
  • Coordination renforcée : Mettre en place des cellules d’expertise pour des pathologies comme l’insuffisance cardiaque (Encadré 12).
  • Réforme des ALD : Simplifier les systèmes de remboursement pour réduire les restes à charge invisibles (Encadré 10) et harmoniser les pratiques avec les standards internationaux (Tableau 13).

5. Réformer les indemnités journalières (IJ)

• Constat : Les dépenses d’IJ augmentent fortement (+6 % par an), notamment pour les arrêts de longue durée liés aux ALD (Figures 39-43). Le système est complexe et inéquitable.
• Propositions :
  • Simplification : Rendre le système plus lisible et équitable en révisant les conditions d’indemnisation (Proposition 6, Tableau 14).
  • Contrôles renforcés : Réintroduire des contrôles ciblés pour limiter les abus, notamment dans les secteurs à fort absentéisme (Tableau 17).
  • Service SOS IJ : Développer des outils pour accompagner les prescripteurs et les assurés dans la gestion des arrêts maladie (Figure 49).

6. Réguler le coût des médicaments

• Constat : Les dépenses de médicaments augmentent, tirées par les traitements innovants (souvent à faible ASMR, amélioration du service médical rendu) et une pénétration insuffisante des génériques/biosimilaires (Figures 50-54, 62-67).
• Propositions :
  • Régulation des prix : Réduire les coûts des médicaments à faible valeur ajoutée et encourager les génériques/biosimilaires pour générer 1,5 milliard d’euros d’économies (Propositions 1.1-1.3).
  • Désescalade thérapeutique : Promouvoir des essais pour réduire les traitements inutiles (Tableau 19).
  • Transparence : Améliorer l’évaluation des coûts par année de vie gagnée pour mieux négocier les prix avec les laboratoires (Figures 56-61).

7. Lutter contre les rentes économiques et la fraude

• Constat : Certains secteurs (radiologie, biologie) concentrent des rentes économiques, avec des marges élevées et une consolidation par des acteurs financiers (Figures 71-72). Les fraudes et erreurs de facturation coûtent plusieurs milliards d’euros par an (Tableaux 22-27).
• Propositions :
  • Régulation des rentes : Limiter les pratiques d’optimisation financière dans les secteurs rentables (ex. : radiologie non hospitalière, Encadrés 16-18).
  • Amélioration de la facturation : Fiabiliser les flux de facturation (ex. : adoption des flux B2, Figure 84) et renforcer les contrôles pour réduire les dépenses indues (Propositions 4.1-4.3).
  • Lutte contre la fraude : Accroître les capacités de détection rapide des fraudes, notamment via des outils numériques, et augmenter les sanctions (Tableau 28).

8. Pertinence et qualité des soins

• Constat : Les dépenses inutiles (ex. : polymédication, transports injustifiés) et les variations territoriales dans les pratiques médicales (Figures 73-80) pèsent sur le système.
• Propositions :
  • Sobriété médicale : Développer un indicateur de sobriété pour limiter les prescriptions inutiles (Encadré 23).
  • Standardisation : Réduire les écarts de pratiques entre départements via des outils de diagnostic territorial (Figure 38).
  • Sécurisation des prescriptions : Étendre l’usage d’outils comme le LAP/SADM pour améliorer la pertinence des prescriptions (Encadré 22).

Trajectoire financière à l’horizon 2030

• Objectif : Stopper l’aggravation du déficit dès 2026 et résorber le déficit actuel d’ici 2029.
• Mesures clés :
  • Économies : 22,5 milliards d’euros via une meilleure coordination des soins, une régulation des médicaments, et une réduction des fraudes (Figure 89).
  • Recettes : 2,5 milliards d’euros via une fiscalité comportementale et une optimisation des recours contre tiers (Figure 90).
  • Gouvernance : Clarifier les priorités dans le PLFSS 2026, avec une répartition équilibrée entre recettes et dépenses.

Points forts et limites

• Points forts :
  • Approche globale intégrant prévention, coordination, et régulation financière.
  • Collaboration inédite avec le Conseil de la CNAM, renforçant la légitimité des propositions.
  • Propositions concrètes et chiffrées, appuyées par des données (ex. : Figures 1-90, Tableaux 1-29).
• Limites :
  • Réalisabilité des économies dans un contexte de besoins croissants (vieillissement, innovations).
  • Résistances potentielles des professionnels de santé et des syndicats face aux réformes (ex. : contrôles des IJ, régulation des rentes).
  • Dépendance aux décisions politiques dans le cadre du PLFSS 2026.

Conclusion

Le rapport propose une stratégie ambitieuse pour rétablir l’équilibre financier de l’Assurance Maladie tout en préservant l’accès et la qualité des soins. Il mise sur une transformation structurelle du système de santé, avec un accent sur la prévention, la coordination des parcours, et la régulation des coûts. Les propositions, bien que réalistes, nécessiteront un fort consensus politique et social pour être mises en œuvre. Le PLFSS 2026 sera une étape décisive pour préciser la trajectoire et les priorités.

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